서식3		4차 긴급 고용안정지원금(50만원) 수령거부 신청서 (특고･프리랜서)

<유의사항> 수령거부 신청 후에는 ｢4차 긴급고용안정지원금｣ 지원대상에서 최종 제외되며, 이에 대한 취소 및 추가 지원이 불가능하오니 신중하게 결정하시기 바랍니다.
접수번호		접수일자		처리기간 2주
신청인 정보	①성명		②주민등록번호(외국인등록번호)
	③휴대전화번호 * 모든 통지는 문자메시지(휴대전화)로 보내드리니 반드시 기입하여 주시기 바랍니다.
위 유의사항(4차 긴급 고용안정지원금 지원대상 제외 및 취소 및 추가지원 불가)에 대하여 확인하였으며, 위 내용으로 ｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 에 대한 수령 거부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

서식4

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 「국세기본법」 제81조의13의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부 및 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 방역수칙 위반 여부 등의 확인 등

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조, 「국세기본법」 제81조의13에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부 및 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 방역수칙 위반 여부 등의 확인 등

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위해 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조, 「국세기본법」 제81조의13에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부 및 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 방역수칙 위반 여부 등의 확인 등

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢4차 긴급고용안정지원금｣이 제한될 수 있습니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

구비서류

신분증 사본 1부