서식5		위임장(작성 제출용)

위 임 장
위임하는 사람	이름		주민등록번호
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		주민등록번호
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	한시 생계지원 신청 [ ]	한시 생계지원 이의신청 [ ]		지급계좌[ ] 금융기관: 계좌번호: 예 금 주:
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 1. 위임자 및 대리인 신분증 사본 제출 ( ) 2. 통장 사본 제출 ( ) 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.